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Per salvare la Sanità pubblica serve una spending review efficace, ma indolore. Lettera aperta a Matteo Renzi da Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE


Caro Presidente,
il vento di fiduciosa speranza che ha salutato il Suo mandato di Premier giovane, dinamico e con una irrefrenabile voglia di cambiare il Paese, non ha ancora conquistato gli addetti ai lavori della Sanità pubblica che restano in attesa di chiare risposte della politica sul futuro del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

 Infatti, da diversi anni il diritto costituzionale alla salute dei cittadini italiani è subordinato alle esigenze della finanza pubblica che attraverso 25 miliardi di tagli lineari hanno colpito il cuore pulsante del SSN: il taglio dei posti letto in assenza di una adeguata riprogrammazione dei servizi territoriali e il blocco del turnover del personale hanno messo in crisi l'erogazione dell'assistenza sanitaria anche nelle Regioni virtuose, e fatto precipitare la qualità dei servizi in quelle “dissennate”.
A fronte del decremento del finanziamento pubblico, il Patto per la Salute, oggi più che mai strumento principale per ridisegnare il sistema sanitario, continua a rimanere al palo per l’incertezza sulle risorse assegnate in un clima istituzionale che, invece che essere basato su una leale collaborazione, ha ormai raggiunto toni esasperati.
 
Indubbiamente i Suoi ambiziosi programmi per il rilancio del Paese richiedono tanti soldi che devono essere assolutamente recuperati, ma il piano preliminare del commissario Cottarelli non ha adeguatamente personalizzato la spending review per la Sanità, dove serve una chirurgia superselettiva per eliminare oltre 20 miliardi di euro/anno di inaccettabili sprechi che si annidano a tutti i livelli: politico, organizzativo, professionale e sociale. Inoltre la sacrosanta e condivisa proposta di effettuare una spending review “interna” alla Sanità ha risvolti imprevedibili senza un’adeguata programmazione e una governance nazionale. Infatti, se è indubbio che tutte le risorse recuperate devono rimanere nel comparto sanitario, in assenza di chiari obiettivi di disinvestimento e riallocazione, la maggior parte delle Regioni non riuscirà mai nella duplice titanica impresa di tagliare gli sprechi e investire su servizi e prestazioni sottoutilizzate, oltre che effettuare i necessari investimenti strutturali.
 
Caro Presidente, visto che «davanti a questa sfida abbiamo il gusto di provare a fare sogni più grandi e accompagnarli a una concretezza precisa», Le scrivo a nome di 60 milioni di cittadini italiani che non vogliono rinunciare a un servizio sanitario pubblico, per suggerirLe che la programmazione di una spending review efficace e indolore in Sanità deve tenere conto delle numerose variabili che ne caratterizzano il DNA, molto diverso da quello degli altri settori della pubblica amministrazione.

  • La spending review deve partire dalla consapevolezza politica, manageriale, professionale e sociale che la Sanità è l'unico mercato condizionato dall'offerta e costituisce una delle principali fonti di consumismo da parte dei cittadini. Si tratta di un mercato complesso ed estremamente articolato attorno al quale ruotano gli interessi di numerosi protagonisti: politica (Stato, Regioni e Province Autonome), aziende sanitarie pubbliche e private, manager, professionisti sanitari e cittadini, ma anche l’Università, le società scientifiche, gli ordini e i collegi professionali, i sindacati, le associazioni di pazienti, l'industria farmaceutica e biomedicale etc.
  • Il pianeta Sanità è caratterizzato da un inestricabile mix di complessità, incertezze, asimmetrie informative, qualità poco misurabile, conflitti di interesse, corruzione, estrema variabilità delle decisioni cliniche, manageriali e politiche: la variabile combinazione di questi fattori permette ai diversi stakeholders un tale livello di opportunismo da rendere il sistema poco controllabile. In particolare, i conflitti di interesse - assolti sulla pubblica piazza perché "così fan tutti" - minano continuamente integrità e sostenibilità del SSN, alimentando una quota consistente di sprechi con la diffusione di servizi, interventi e prestazioni sanitarie superflue, favorendo comportamenti opportunistici, sino a frodi e abusi penalmente rilevanti.
  • Il tema della sostenibilità della Sanità pubblica non può essere affrontato esclusivamente "sotto il segno della finanza pubblica", perché occorre tenere in considerazione numerosi fattori che negli ultimi vent’anni hanno silenziosamente indebolito il SSN: le mutate condizioni demografiche e sociali, la crescente introduzione sul mercato di false innovazioni tecnologiche, le conseguenze della modifica del Titolo V, il perpetuarsi delle ingerenze della politica partitica nella programmazione sanitaria, la grande incompiuta dei livelli essenziali di assistenza, le aziende sanitarie ormai trasformate in produttori in competizione di servizi e prestazioni, l'evoluzione del rapporto paziente-medico e l'involuzione del cittadino in consumatore.
  • Tutti i sistemi sanitari del XXI secolo devono fronteggiare numerosi problemi che prescindono dalla disponibilità di ulteriori risorse, anzi spesso conseguono a una eccessiva medicalizzazione della società: le inaccettabili variabilità di processi ed esiti assistenziali, l'aumento dei rischi per i pazienti, gli sprechi e l'incapacità del sistema a massimizzare il value, le diseguaglianze e le iniquità, l'incapacità a prevenire le malattie.
  • La sostenibilità di un sistema sanitario, indipendentemente dalla sua natura (pubblico, privato, misto) e dalla quota di PIL destinata alla Sanità, non può più prescindere da adeguati investimenti per migliorare la produzione delle conoscenze, il loro utilizzo da parte dei professionisti e la governance dell'intero processo per trasferire le conoscenze all'assistenza sanitaria. Infatti, la maggior parte degli sprechi conseguono proprio al limitato trasferimento delle evidenze scientifiche alla pratica clinica e all'organizzazione dei servizi sanitari.

 
A un anno dal lancio del progetto “Salviamo il Nostro Servizio Sanitario Nazionale”, la Fondazione GIMBE ha presentato lo scorso 14 marzo l'anteprima del Rapporto GIMBE sul SSN, da cui emergono numerose proposte per garantire la sostenibilità della Sanità pubblica, senza la necessità di avventurarsi in politiche perdenti che, spianando la strada all'intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati, stanno sfilando dalle tasche degli italiani la più grande conquista sociale: un SSN pubblico, equo e universalistico da difendere e conservare alle future generazioni.

  • Il primo passo consiste nel riallineare gli obiettivi divergenti e spesso conflittuali dei diversi stakeholders, rimettendo al centro quello assegnato al SSN dalla legge 833/78 che lo ha istituito, ovvero: "promuovere, mantenere, e recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione".
  • Servono coraggiose disruptive innovations, innovazioni di rottura che creano una netta discontinuità rispetto al passato e che oggi sembrano avere maggiori probabilità di essere attuate visto il clima di rinnovamento promesso ai cittadini italiani con lo slogan «proviamo ad andare controcorrente».
  • E' indispensabile utilizzare le conoscenze in tutte le decisioni politiche, manageriali e professionali che riguardano la salute delle persone e ridurre le asimmetrie informative nei confronti dei cittadini. Il SSN non può più finanziare servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate solo per continuare a proteggere lobbies professionali, interessi industriali e clientelismi politici di varia natura. Questo si traduce nell'indifferibile revisione dei livelli essenziali di assistenza che deve ripartire dai tre fondamentali principi di evidence-based policymaking mirabilmente enunciati dal DM 29 novembre 2001, ma purtroppo mai attuati: i LEA devono includere quanto è di provata efficacia-appropriatezza, escludere quanto di provata inefficacia-inappropriatezza e sperimentare interventi, servizi e prestazioni sanitarie di dubbia efficacia e appropriatezza. A tal proposito, almeno 1% della quota di risorse ripartita alle singole Regioni deve essere investita in ricerca sui servizi sanitari per fornire risposte sulle priorità di salute orfane di evidenze.
  • Le politiche volte a preservare il SSN richiedono un'adeguata (ri)programmazione sanitaria che deve ripartire dai bisogni assistenziali e sociali delle persone, coinvolgendo tutte le categorie di stakeholders e tenendo conto dell'epidemiologia di malattie e condizioni, di efficacia, appropriatezza e costo-efficacia degli interventi sanitari e dei servizi già esistenti, una elementare "triangolazione" mai applicata nel nostro Paese.
  • E' indispensabile mettere in atto azioni concrete per una rigorosa governance dei conflitti di interesse di tutti gli stakeholders, perché la sopravvivenza della Sanità pubblica è indissolubilmente legata all'integrità morale e alla professionalità di tutti gli attori coinvolti.

 
Caro Presidente, per salvare la più grande conquista sociale dei cittadini italiani non servono dunque grandi riforme, ma azioni mirate e innovazioni di rottura che richiedono volontà politica, un'adeguata (ri)programmazione sanitaria basata sulle conoscenze, un management rigenerato, una rigorosa governance dei conflitti di interesse, l'impegno collaborativo di tutti i professionisti sanitari e la riduzione delle aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile.
 
Non perda l'occasione di essere ricordato come il Premier che ha salvato il nostro SSN:  dia una vigorosa spallata alle vecchie logiche che hanno trasformato la Sanità italiana una "mangiatoia". Punti a realizzare in Sanità una sana spending review, rimborsando con il denaro pubblico solo quello che funziona e serve alla nostra salute e non servizi e prestazioni sanitarie inutili e spesso dannosi, difesi strenuamente dalle amministrazioni regionali e locali per mere logiche di consenso elettorale,o le false innovazioni abilmente proposte dal seduttivo mercato della salute e prontamente caldeggiate da innumerevoli lobbies professionali.
 
Caro Presidente, se in questo clima di grande rinnovamento non sapremo cogliere questa opportunità, bisognerà riformulare l'articolo 32 della Costituzione, sostituendo "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo" con "La Repubblica contribuisce a tutelare la salute come fondamentale diritto dell'individuo". Perché di fronte all'Europa e al mondo intero sarebbe anacronistico continuare a sbandierare un SSN pubblico, equo e universalistico quando oggi i fatti smentiscono l'articolo 32 e i princìpi fondamentali del SSN.
 
Buon lavoro Presidente Renzi.
 
Nino Cartabellotta
Fondazione GIMBE

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